Teste de Reflexo Pupilar à Luz

Reflexo básico do exame neurológico que avalia a integridade da via visual aferente (NC II) e da via parassimpática eferente (NC III). Diferencia-se do DPAR (swinging flashlight) por testar a integridade absoluta, não a comparação relativa entre os olhos.

Aplicação: ambiente com iluminação reduzida. Paciente fixa o olhar à distância. Iluminar cada olho separadamente com lanterna durante 2–3 segundos, aproximando lateralmente. Observar:

• Resposta direta: constrição da pupila iluminada

• Resposta consensual: constrição da pupila contralateral simultaneamente

Anormalidades possíveis e suas implicações:

• Ausência da direta + presença da consensual: lesão eferente (NC III) ipsilateral - paralisia do III par

• Ausência da direta + ausência da consensual quando esse olho é iluminado: lesão aferente (NC II) ipsilateral - atrofia óptica, neurite, descolamento de retina

• Pupilas fixas e dilatadas bilateralmente: lesão de tronco encefálico (mesencéfalo), morte encefálica, intoxicação atropínica

• Pupilas puntiformes: lesão pontina, intoxicação por opioides

• Anisocoria com reflexos preservados: Horner (miose + ptose), Adie (midríase tônica)

Falso negativo típico: lesão óptica parcial ou bilateral simétrica (neurite em resolução, glaucoma, neuropatia tóxica) mantém a constrição presente, só mais lenta ou menos ampla. Lesões retrogeniculadas e cegueira cortical também preservam o reflexo, porque as fibras pupilares deixam o trato óptico rumo ao pré-tecto antes do corpo geniculado lateral.

Erros que mais mascaram a lesão:

• sala clara, com pupilas já mióticas antes do estímulo
• lanterna fraca ou luz frontal que ilumina os dois olhos ao mesmo tempo
• paciente fixando perto, somando miose de acomodação

Com suspeita forte e teste normal, faça DPAR, acuidade visual e campo visual por confrontação, e encaminhe para avaliação oftalmológica (fundoscopia, OCT, potencial evocado visual) ou neurológica com RM.

Os dois usam lanterna em sala escura, mas fazem perguntas diferentes. O reflexo à luz ilumina cada olho isoladamente e verifica se existe constrição direta e consensual. Com isso flagra lesão eferente (III par) e perda aferente grave.

O DPAR alterna a luz rapidamente entre os olhos e compara a amplitude da resposta. Detecta assimetria aferente sutil mesmo com o reflexo direto presente, mas não identifica lesão do III par nem lesão óptica bilateral simétrica.

Na prática, o reflexo à luz vem primeiro em toda triagem neurológica e no paciente com nível de consciência rebaixado. O DPAR vem em seguida quando há suspeita de perda visual unilateral.